Permohonan Izin perubahan Nama di Akta Kelahiran

Kepada Yth: 

Ketua Pengadilan Negeri Manado

Di-

      Manado

Perihal : Permohonan Izin perubahan Nama di Akta Kelahiran

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:

 Nama…………………. Tempat dan Tanggal Lahir:,……… 29-01-1999, Umur 19 Tahun Agama Islam, Jenis Kelamin Laki-laki, Kewaarganegaraan Indonesia, Pendidikan SLTA, Pekerjaan Belum Bekerja, Status Perkawinan Belum Menikah, Alamat Kelurahan……… Kecamatan ………. Kota Manado. Telepon ………….

Selanjutnya disebut sebagai................................................................PEMOHON

Dengan ini mengajukan permohonan dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1.      Bahwa Pemohon masuk tercatat di Kartu Keluarga yang di Keluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Minahasa dengan Nomor : ………………………. di keluarkan tanggal …………. Dengan Nama…………..;

2.      Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon, No………… yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Manado tanggal …….Juli Tahun , Nama Pemohon ada Tertulis ……………….., bahwa nama di Akta Kelahiran ini berbeda dengan Nama Pemohon di Kartu keluarga serta Ijazah Madrasah Tsanawiyah dimana Nama Pemohon Tertulis ……………....

3.  Bahwa Pemohon bermaksud untuk merubah data nama dari Pemohon di Kutipan akta Kelahiran dari nama…………………. di Ganti menjadi ………………… dengan maksud agar supaya nantinya sesuai antara Data nama Pemohon di Kutipan akta Kelahiran dengan data nama di Kartu Keluarga dan Ijazah Pemohon yang nantinya akan Pemohon gunakan untuk keperluan melanjutkan Study ke Perguruan Tinggi,.

5. Bahwa  menurut ketentuan undang-undang, untuk perubahan nama  menurut Pasal 52 Undang-undang Nomor 23 tahun 2006, tentang Administrasi Kependudukan, terlebih dahulu harus mendapatkan ijin/ Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri tempat Pemohon.

      Bahwa pada Pasal 52 tersebut ada tertulis demikian “

      “ Pasal 52 (1) Pencatatan perubahan nama dilaksanakan berdasarkan penetapan Pengadilan Negeri tempat pemohon.

6. Bahwa Pemohon Hendak mengajukan Permohonan ini ke Pengadilan Negeri Manado karena Domisili tempat tinggal Pemohon masih masuk wilayah Hukum Pengadilan Negeri Manado.

      Maka berdasarkan uraian tersebut diatas, Pemohon memohon kiranya Yang Mulia Hakim yang memeriksa Permohonan ini untuk kiranya berkenan mengabulkan permohonan Pemohon dengan  Penetapan  sebagai berikut:

1.      Mengabulkan Permohonan dari Pemohon untuk seluruhnya;

2.      Memberi Ijin untuk mengganti nama Pemohon dari nama yang tertera di akta Kelahiran yang semula tertulis ………………….. diganti menjadi………………..

3.      Memerintahkan Kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan sipil Kota Manado untuk mencatatkan tentang perubahan data nama dari Pemohon tersebut pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon, No………. yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas kependudukan dan Catatan Sipil Kota Manado tanggal …….. Juli Tahun…….,  dari semula tercatat atas nama …………………..diganti Nama menjadi  …………………

 4.      Menetapkan Biaya Permohonan ini menurut ketentuan aturan yang berlaku.

Demikian permohonan ini diajukan dan kirnya Yang Mulia Hakim diberikan Kebijaksanaan Oleh Tuhan Yang Maha Esa  dalam memutus Permohonan ini.

                                                                                            Manado,        Juni 2018

Hormat Pemohon,

      

………………….